Maxillo-faciale : un domaine en pleine mutation

Imaginez une jeune femme, victime d'un accident de voiture, dont le visage est gravement défiguré. Grâce aux techniques modernes de reconstruction maxillo-faciale , elle a pu retrouver non seulement une apparence physique, mais aussi la confiance nécessaire pour reprendre une vie normale. Cette transformation témoigne de l'impact profond que la chirurgie maxillo-faciale peut avoir sur la vie des patients, en utilisant des technologies de pointe pour des résultats optimaux en soins de santé .

La chirurgie maxillo-faciale est une spécialité chirurgicale complexe qui englobe le traitement des pathologies du visage, de la bouche, des mâchoires et du cou. Elle se situe à l'intersection de la médecine et de la chirurgie dentaire, et requiert une expertise approfondie en anatomie, physiologie et biomécanique. L'objectif est double : restaurer la fonction (mastication, respiration, phonation) et améliorer l'esthétique du visage. Les avancées dans ce domaine ont un impact majeur sur la qualité de vie des patients, notamment grâce à des techniques innovantes en reconstruction faciale et chirurgie orthognathique . Il est essentiel de comprendre ces mutations pour apprécier pleinement l'évolution des soins de santé .

Cet article explorera les principales transformations qui façonnent la chirurgie maxillo-faciale aujourd'hui : l'évolution des techniques et des outils, l'impact de la digitalisation , les applications innovantes en reconstruction faciale et chirurgie orthognathique , et les défis futurs liés à l'intégration de l' intelligence artificielle dans les soins de santé .

Évolution des techniques et des outils : un tournant technologique en maxillo-faciale

La chirurgie maxillo-faciale a connu une évolution spectaculaire au cours des dernières décennies, grâce à l'essor de nouvelles technologies et de nouvelles approches chirurgicales. Ces avancées ont permis de réaliser des interventions plus précises, moins invasives et plus efficaces, avec des bénéfices significatifs pour les patients recherchant une reconstruction faciale de qualité ou une chirurgie orthognathique précise. L'intégration de l' intelligence artificielle promet de nouvelles perspectives dans la planification et l'exécution de ces interventions, améliorant ainsi les soins de santé .

Chirurgie mini-invasive : moins d'incision, plus de précision en maxillo-faciale

La chirurgie mini-invasive a révolutionné de nombreuses spécialités chirurgicales, et la chirurgie maxillo-faciale ne fait pas exception. Cette approche consiste à réaliser des interventions à travers de petites incisions, en utilisant des instruments spécifiques et des techniques d'imagerie pour guider le geste chirurgical. Cela permet de minimiser les traumatismes tissulaires et de réduire les complications post-opératoires, tout en offrant des résultats esthétiques optimaux en reconstruction faciale et chirurgie orthognathique .

• **Développement de l'endoscopie et de l'arthroscopie:** L'endoscopie, avec ses caméras miniaturisées, permet d'explorer les sinus, les fosses nasales et les cavités buccales sans nécessiter de grandes incisions. L'arthroscopie, quant à elle, est utilisée pour le traitement des troubles de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM), un domaine clé des soins de santé en maxillo-faciale .
• **Microchirurgie:** Les techniques microchirurgicales, qui utilisent des microscopes opératoires et des instruments de précision, permettent de réaliser des sutures vasculaires et nerveuses délicates, améliorant ainsi les résultats de la reconstruction faciale et minimisant les cicatrices.
• **Avantages pour le patient:** Les patients bénéficient de moins de douleur post-opératoire, de cicatrices plus discrètes, d'une récupération plus rapide et d'un séjour hospitalier plus court. Dans certains cas, la durée d'hospitalisation peut être réduite de 3 jours à 1 jour grâce à ces techniques, ce qui représente une avancée significative dans les soins de santé .

La révolution de la chirurgie assistée par ordinateur (CAO/FAO) en maxillo-faciale

La chirurgie assistée par ordinateur (CAO/FAO) représente une avancée majeure dans la planification et la réalisation des interventions maxillo-faciales . Cette technologie permet de créer des modèles virtuels du visage et des mâchoires du patient, de simuler différentes options chirurgicales et de fabriquer des guides chirurgicaux personnalisés. Cela optimise les résultats esthétiques et fonctionnels, en particulier dans les cas de reconstruction faciale et de chirurgie orthognathique .

• **Planification virtuelle:** Les logiciels de CAO/FAO permettent de modéliser le crâne et les tissus mous du patient à partir d'images scanner. Le chirurgien peut ensuite simuler l'intervention, anticiper les résultats et ajuster le plan de traitement en fonction des besoins spécifiques du patient. La planification peut durer jusqu'à 8 heures pour des cas complexes de reconstruction faciale .
• **Impression 3D:** L' impression 3D est utilisée pour créer des guides chirurgicaux qui permettent de positionner les implants, de couper les os et de fixer les plaques de manière précise. Elle permet également de fabriquer des modèles préopératoires pour s'entrainer à l'intervention. Le coût d'un guide chirurgical imprimé en 3D peut varier de 500 à 2000 euros, un investissement justifié par la précision et la réduction des risques.
• **Navigation chirurgicale:** Les systèmes de navigation chirurgicale utilisent des capteurs infrarouges ou électromagnétiques pour suivre les instruments chirurgicaux en temps réel et les afficher sur un écran. Cela permet au chirurgien de se repérer avec précision dans l'anatomie du patient et d'éviter les structures nerveuses et vasculaires importantes lors de chirurgie orthognathique .
• **Exemple concret:** Dans le cas de la reconstruction mandibulaire après une résection tumorale, la CAO/FAO permet de concevoir une prothèse personnalisée qui s'adapte parfaitement à la morphologie du patient, améliorant ainsi la fonction masticatoire et l'esthétique du visage. Cette technologie est essentielle pour les soins de santé des patients atteints de cancer.

Développement des biomatériaux et de l'ingénierie tissulaire en maxillo-faciale

La recherche sur les biomatériaux et l' ingénierie tissulaire a permis de développer de nouveaux matériaux et de nouvelles techniques pour la reconstruction osseuse et cartilagineuse en chirurgie maxillo-faciale . Ces avancées offrent des alternatives aux greffes autologues, qui nécessitent un prélèvement osseux sur le patient et peuvent entraîner des complications. L' ingénierie tissulaire représente une voie prometteuse pour la reconstruction faciale personnalisée.

• **Implants biocompatibles et biointégrables:** Les implants en titane, en céramique ou en polymères bio-résorbables sont conçus pour être compatibles avec les tissus vivants et pour favoriser l'ostéointégration, c'est-à-dire la fixation de l'os à l'implant. Ces biomatériaux sont cruciaux pour la réussite des reconstructions faciales .
• **Greffes osseuses synthétiques:** Les greffes osseuses synthétiques sont composées de matériaux comme l'hydroxyapatite ou le phosphate tricalcique, qui stimulent la formation de nouvel os. Elles sont utilisées pour combler les pertes osseuses après une extraction dentaire ou une résection tumorale. Le taux de succès des greffes osseuses synthétiques est d'environ 85%, un chiffre encourageant pour les soins de santé .
• **Ingénierie tissulaire:** L' ingénierie tissulaire vise à créer des tissus osseux et cartilagineux en laboratoire à partir de cellules souches ou de facteurs de croissance. Ces tissus peuvent ensuite être implantés chez le patient pour réparer les défauts osseux ou cartilagineux. Cette approche est particulièrement pertinente pour la reconstruction faciale complexe.
• **Idée originale:** La " bioprinting " pourrait permettre de recréer des structures faciales complexes, comme le nez ou l'oreille, en utilisant des cellules du patient et des biomatériaux . Cette technique est encore en développement, mais elle offre des perspectives prometteuses pour la reconstruction faciale .

Digitalisation et intelligence artificielle : vers une chirurgie prédictive et personnalisée en maxillo-faciale

La digitalisation et l' intelligence artificielle (IA) transforment la chirurgie maxillo-faciale en permettant un diagnostic plus précis, une planification plus personnalisée et un suivi plus efficace des patients. Ces technologies offrent la possibilité de prédire les résultats chirurgicaux et d'optimiser le plan de traitement en fonction des caractéristiques individuelles du patient, améliorant ainsi les soins de santé en reconstruction faciale et chirurgie orthognathique .

Imagerie médicale avancée : au-delà des radiographies classiques en maxillo-faciale

L' imagerie médicale avancée a connu des progrès considérables ces dernières années, avec le développement de nouvelles techniques qui permettent de visualiser l'anatomie du visage et des mâchoires avec une précision inégalée. Ces techniques sont essentielles pour le diagnostic, la planification et le suivi des interventions maxillo-faciales , en particulier pour la reconstruction faciale complexe et la chirurgie orthognathique précise.

• **CBCT (Cone Beam Computed Tomography):** Le CBCT est une technique d' imagerie qui utilise un faisceau conique de rayons X pour acquérir des images 3D du crâne et des mâchoires. Elle offre une résolution spatiale élevée et une faible dose de radiation, ce qui en fait un outil idéal pour l' imagerie dento-maxillaire. Une acquisition CBCT dure environ 20 secondes.
• **IRM (Imagerie par Résonance Magnétique):** L'IRM est une technique d' imagerie qui utilise des champs magnétiques et des ondes radio pour créer des images des tissus mous du corps. Elle est particulièrement utile pour l'exploration des pathologies de l'ATM et des tumeurs des tissus mous.
• **Fusion d'images:** La fusion d'images consiste à combiner les informations obtenues à partir de différentes techniques d' imagerie (CBCT et IRM) pour obtenir une vue complète de l'anatomie du patient. Cela permet d'améliorer la précision du diagnostic et de la planification chirurgicale, optimisant ainsi les soins de santé .

L'IA au service du diagnostic et de la planification en maxillo-faciale

L' intelligence artificielle (IA) est de plus en plus utilisée en chirurgie maxillo-faciale pour automatiser des tâches, améliorer la précision du diagnostic et optimiser le plan de traitement. Les algorithmes d'IA peuvent analyser des images médicales, prédire les résultats chirurgicaux et personnaliser le traitement en fonction des caractéristiques individuelles du patient, améliorant ainsi les soins de santé dans les domaines de la reconstruction faciale et de la chirurgie orthognathique .

Dans le domaine de la chirurgie orthognathique , par exemple, l'IA peut aider à prédire avec une plus grande précision les mouvements osseux nécessaires pour corriger une malocclusion, en tenant compte de la morphologie faciale du patient et des contraintes biomécaniques. De même, dans le contexte de la reconstruction faciale après un traumatisme, l'IA peut être utilisée pour simuler différentes options de reconstruction et aider le chirurgien à choisir la technique la plus appropriée pour restaurer l'harmonie et la fonction du visage. Environ 35% des cliniques spécialisées en maxillo-faciale en Europe utilisent déjà des outils d'IA pour la planification chirurgicale, un chiffre qui devrait augmenter dans les prochaines années.

• **Analyse automatisée d'images:** Les algorithmes d'IA peuvent être entraînés à détecter des anomalies osseuses, des tumeurs et des fractures sur les images médicales. Cela permet de gagner du temps et d'améliorer la précision du diagnostic. L'IA peut réduire le temps d'analyse d'une image de 15 minutes à 2 minutes, permettant aux chirurgiens de se concentrer sur la prise de décision clinique.
• **Prédiction des résultats chirurgicaux:** Les modèles d'IA peuvent prédire l'impact des interventions sur le visage et la fonction masticatoire en simulant la croissance osseuse, le déplacement des dents et la contraction des tissus mous. Cela est particulièrement utile pour la chirurgie orthognathique et la reconstruction faciale .
• **Personnalisation du traitement:** L'IA peut optimiser le plan de traitement en fonction des caractéristiques individuelles du patient, comme l'âge, le sexe, la morphologie faciale et les antécédents médicaux. Cette personnalisation améliore les résultats et minimise les complications.
• **Idée originale:** L'utilisation de l'IA en chirurgie maxillo-faciale soulève des questions éthiques importantes concernant les biais potentiels des algorithmes, la responsabilité en cas d'erreur et la transparence du processus de décision. Il est essentiel de mettre en place des garde-fous pour garantir une utilisation éthique et responsable de l'IA.

Actuellement, environ 15% des erreurs de diagnostic en chirurgie maxillo-faciale pourraient être évitées grâce à l'utilisation plus systématique de l'IA pour l'analyse d'images médicales. De plus, les outils d'IA permettent de réduire le temps de planification chirurgicale d'environ 20%, ce qui se traduit par une meilleure efficacité et une réduction des coûts pour les patients et les établissements de soins de santé . La formation des chirurgiens aux nouvelles technologies est donc primordiale.

Télémédecine et suivi à distance en maxillo-faciale

La télémédecine et le suivi à distance permettent d'améliorer l'accès aux soins de santé pour les patients vivant dans des zones isolées et de surveiller l'évolution du patient après l'opération. Ces technologies peuvent également favoriser la collaboration entre experts de différents pays et spécialités, notamment en matière de reconstruction faciale complexe et de chirurgie orthognathique .

• **Consultations virtuelles:** La télémédecine permet de réaliser des consultations à distance, en utilisant des outils de visioconférence et de partage d'écran. Cela facilite l'accès aux soins de santé pour les patients vivant dans des zones rurales ou éloignées des centres spécialisés. Environ 20% des consultations pourraient être réalisées à distance grâce à la télémédecine .
• **Suivi post-opératoire à distance:** Les applications mobiles et les dispositifs connectés permettent de surveiller l'évolution du patient après l'opération, en collectant des données sur la douleur, la température, la mobilité et la cicatrisation. Ce suivi à distance est particulièrement utile après une reconstruction faciale .
• **Collaboration à distance entre experts:** La télémédecine favorise la collaboration entre chirurgiens de différents pays et spécialités en permettant de partager des images médicales, de discuter des cas complexes et de donner des conseils à distance. Cette collaboration est précieuse pour les cas de chirurgie orthognathique complexe.

L'adoption de la télémédecine en chirurgie maxillo-faciale pourrait potentiellement réduire les coûts de suivi post-opératoire d'environ 10 à 15%, grâce à la diminution des visites en personne et à la surveillance à distance des complications. De plus, elle permet d'améliorer l'accès aux soins de santé pour les patients vivant dans des zones rurales, où l'accès aux spécialistes est limité.

Applications innovantes : elargissement du champ d'action de la maxillo-faciale

Les avancées technologiques ont permis d'élargir le champ d'action de la chirurgie maxillo-faciale et de proposer des solutions innovantes pour des pathologies complexes. Ces applications innovantes améliorent la qualité de vie des patients et leur permettent de retrouver une fonction et une esthétique optimales, notamment grâce aux progrès en reconstruction faciale et en chirurgie orthognathique .

Environ 60 000 interventions de chirurgie maxillo-faciale sont pratiquées chaque année en France, dont 25 000 concernent des traumatismes faciaux, 15 000 des chirurgies orthognathiques et 5000 des reconstructions faciales complexes. Ces chiffres témoignent de l'importance croissante de cette spécialité dans les soins de santé .

Chirurgie reconstructrice : restaurer l'intégrité faciale en maxillo-faciale

La chirurgie reconstructrice a pour objectif de restaurer l'intégrité faciale après un traumatisme, une résection tumorale ou une malformation congénitale. Les techniques de reconstruction microvasculaire et d'allogreffe faciale offrent des solutions pour les pertes de substance importantes et les déformations complexes. Ces techniques sont cruciales pour améliorer la qualité de vie des patients et leur permettre de retrouver une estime de soi. Le développement de nouveaux biomatériaux a considérablement amélioré les résultats en reconstruction faciale .

En 2022, le taux de succès des reconstructions faciales microvasculaires après résection tumorale était d'environ 90%, un chiffre qui souligne l'efficacité de ces techniques. Cependant, le coût de ces interventions reste élevé, avec un prix moyen de 50 000 euros par intervention.

• **Reconstruction microvasculaire:** La reconstruction microvasculaire consiste à transférer des tissus vascularisés (peau, muscle, os) d'une partie du corps vers le visage, en reconnectant les vaisseaux sanguins sous microscope. Cette technique permet de reconstruire des pertes de substance importantes et de restaurer la vascularisation des tissus.
• **Allogreffe faciale:** L'allogreffe faciale, ou transplantation faciale, est une intervention complexe qui consiste à remplacer tout ou partie du visage d'un patient par le visage d'un donneur décédé. Cette technique est réservée aux cas les plus graves, où la reconstruction conventionnelle est impossible. Le coût d'une allogreffe faciale peut atteindre plusieurs centaines de milliers d'euros.
• **Traumatologie faciale complexe:** La prise en charge des fractures faciales multiples et des lésions des tissus mous nécessite une expertise approfondie en anatomie et en techniques chirurgicales. L'objectif est de rétablir la fonction et l'esthétique du visage en réduisant les fractures, en réparant les tissus mous et en restaurant l'occlusion dentaire.

Chirurgie orthognathique : harmoniser les mâchoires pour une meilleure fonction et esthétique en maxillo-faciale

La chirurgie orthognathique a pour objectif de corriger les malpositions des mâchoires et des dents, afin d'améliorer la fonction masticatoire, la respiration et l'esthétique du visage. Les nouvelles technologies, comme la planification 3D et les gouttières d'alignement, permettent de réaliser des interventions plus précises et moins invasives. L' intelligence artificielle promet d'optimiser la planification et l'exécution de ces interventions, améliorant ainsi les soins de santé .

Environ 70% des patients ayant subi une chirurgie orthognathique rapportent une amélioration significative de leur qualité de vie, notamment en termes de fonction masticatoire et d'estime de soi. Le coût moyen d'une chirurgie orthognathique varie de 10 000 à 20 000 euros.

• **Planification 3D et gouttières d'alignement:** La planification 3D permet de simuler les mouvements des mâchoires et de concevoir des guides chirurgicaux personnalisés. Les gouttières d'alignement sont utilisées pour guider les dents vers leur position idéale après l'intervention chirurgicale.
• **Chirurgie orthognathique guidée par la navigation:** La navigation chirurgicale permet de suivre les instruments chirurgicaux en temps réel pendant l'intervention, améliorant la précision et réduisant les risques de complications.
• **Idée originale:** La stimulation nerveuse transcrânienne (TMS) pourrait être utilisée pour améliorer la récupération après une chirurgie orthognathique en stimulant les muscles de la mastication et en réduisant la douleur.

Traitement des pathologies de l'ATM : vers des solutions moins invasives en maxillo-faciale

Les pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) peuvent causer des douleurs, des craquements et des blocages de la mâchoire. Les techniques arthroscopiques et les injections de toxine botulique offrent des solutions moins invasives pour le diagnostic et le traitement de ces troubles. L'amélioration des techniques d' imagerie facilite le diagnostic et le suivi de ces pathologies.

Environ 40% de la population adulte souffre de troubles de l'ATM à un moment donné de sa vie. Les injections de toxine botulique peuvent réduire la douleur liée aux troubles de l'ATM d'environ 50% chez les patients résistants aux traitements conventionnels.

• **Arthroscopie de l'ATM:** L'arthroscopie de l'ATM permet d'explorer l'articulation à l'aide d'une caméra miniaturisée et de réaliser des gestes chirurgicaux pour réparer les lésions cartilagineuses, libérer les adhérences et repositionner le disque articulaire.
• **Injections de toxine botulique:** Les injections de Botox peuvent soulager les douleurs musculaires liées à l'ATM en bloquant la contraction des muscles de la mastication.
• **Prothèses d'ATM personnalisées:** Les prothèses d'ATM personnalisées sont conçues sur mesure à partir d'images scanner du patient et permettent de restaurer la fonction et la stabilité de l'articulation. Le prix d'une prothèse d'ATM personnalisée peut varier de 10000 à 30000 euros.

Oncologie maxillo-faciale : combattre les cancers de la face et du cou

L' oncologie maxillo-faciale est une discipline qui se consacre au traitement des cancers de la face et du cou. Les techniques de résection chirurgicale innovantes et la reconstruction post-oncologique permettent d'améliorer les résultats du traitement et la qualité de vie des patients. L'utilisation de la chirurgie robotique et de l' immunothérapie représente des avancées majeures dans ce domaine.

Le taux de survie à 5 ans pour les patients atteints de cancer de la cavité buccale est d'environ 60%. L'utilisation de techniques de résection chirurgicale innovantes et de reconstruction post-oncologique peut améliorer ce taux de survie de 10 à 15%.

• **Techniques de résection chirurgicale innovantes:** La chirurgie robotique et la chirurgie minimalement invasive permettent d'enlever les tumeurs avec une grande précision et de minimiser les traumatismes tissulaires.
• **Reconstruction post-oncologique:** La reconstruction post-oncologique consiste à réparer les défauts créés par la résection tumorale en utilisant des lambeaux libres, des greffes osseuses et des prothèses.
• **Idée originale:** L' immunothérapie et les thérapies ciblées pourraient être utilisées en association avec la chirurgie pour améliorer les résultats du traitement des cancers de la face et du cou.

Défis futurs et perspectives : regard vers l'avenir de la maxillo-faciale

La chirurgie maxillo-faciale est un domaine en constante évolution, et de nombreux défis restent à relever. L'adaptation de la formation aux nouvelles technologies, l'amélioration de l'accessibilité aux soins de santé et la prise en compte des aspects éthiques et réglementaires sont autant de défis qui devront être abordés dans les années à venir. L'intégration de l' intelligence artificielle et le développement de nouveaux biomatériaux représentent des axes de recherche prioritaires.

Formation et compétences : adapter l'enseignement aux nouvelles technologies

La formation des jeunes chirurgiens doit être adaptée aux nouvelles technologies et aux nouvelles approches chirurgicales. Les simulateurs chirurgicaux et la formation continue sont essentiels pour garantir un niveau de compétence élevé et une utilisation optimale des nouvelles technologies. La collaboration interdisciplinaire est également essentielle pour favoriser l'innovation.

• **Simulateurs chirurgicaux:** Les simulateurs chirurgicaux permettent aux jeunes chirurgiens de s'entraîner à réaliser des interventions complexes dans un environnement virtuel, sans risque pour les patients.
• **Formation continue:** La formation continue est essentielle pour rester à la pointe des avancées technologiques et pour maîtriser les nouvelles techniques chirurgicales.
• **Collaboration interdisciplinaire:** La collaboration entre chirurgiens, ingénieurs, informaticiens et autres professionnels de la santé est essentielle pour développer et améliorer les nouvelles technologies.

Accessibilité et coûts : rendre les nouvelles technologies accessibles à tous

Il est essentiel de rendre les nouvelles technologies accessibles à tous les patients, quel que soit leur niveau de revenu et leur lieu de résidence. La réduction des coûts et la diffusion des connaissances sont des enjeux majeurs pour l'avenir de la chirurgie maxillo-faciale . La télémédecine peut jouer un rôle important pour améliorer l'accès aux soins de santé .

• **Réduction des coûts:** La réduction des coûts des nouvelles technologies, comme l' impression 3D et les implants personnalisés, est essentielle pour les rendre accessibles à un plus grand nombre de patients.
• **Diffusion des connaissances:** La diffusion des connaissances et des compétences auprès des chirurgiens du monde entier est essentielle pour garantir une qualité de soins homogène.
• **Politiques de santé:** Il est important de mettre en place des politiques de santé qui favorisent l'accès aux soins de santé et aux technologies innovantes.

Aspects éthiques et réglementaires : encadrer l'innovation

L'utilisation des nouvelles technologies en chirurgie maxillo-faciale soulève des questions éthiques et réglementaires importantes. Il est essentiel de garantir le consentement éclairé des patients, de protéger la confidentialité des données médicales et d'encadrer l'innovation pour éviter les dérives. L'utilisation de l' intelligence artificielle nécessite une vigilance particulière pour éviter les biais et garantir l'équité.

• **Consentement éclairé:** Il est essentiel de garantir le consentement éclairé des patients face aux nouvelles technologies en leur expliquant les bénéfices, les risques et les alternatives possibles.
• **Confidentialité des données:** La confidentialité des données médicales doit être protégée dans le contexte de la digitalisation et de l'utilisation de l' intelligence artificielle .
• **Réglementation des dispositifs médicaux:** Il est important de mettre en place une réglementation claire et transparente des dispositifs médicaux innovants pour garantir leur sécurité et leur efficacité.

En conclusion, la chirurgie maxillo-faciale est en pleine mutation. Les avancées technologiques, comme la chirurgie mini-invasive , la CAO/FAO, les biomatériaux , l' imagerie médicale avancée , l' IA et la télémédecine , transforment la pratique chirurgicale et améliorent les résultats pour les patients.

Ces transformations se traduisent par une amélioration de la fonction et de l'esthétique, une réduction de la morbidité et une amélioration de la qualité de vie. La chirurgie maxillo-faciale offre des solutions innovantes pour des pathologies complexes, comme les traumatismes faciaux, les malformations congénitales, les troubles de l'ATM et les cancers de la face et du cou.